Moderne Venentherapie 2016: Möglichkeiten und Grenzen

Dr. med. Johann C. Ragg, Leitender Arzt der angioclinic - Venenzentren

Etwa ein Viertel der Bevölkerung westlicher Nationen entwickelt im Laufe des Lebens eine venöse Insuffizienz. Diese wird immer noch "chronisch" genannt, obwohl das nur für einen geringen Teil der Fälle zutrifft, die Mehrzahl der Fälle aber ebenso wenig chronisch sind wie Karies oder Übergewicht. Bereits dies lässt erkennen, mit wie viel Fehleinschätzung diesem häufigen Krankheitsbild begegnet wird.

Während in den letzten 100 Jahren schwere Fälle der epifascialen Insuffizienz und der Varikose primär operativ versorgt wurden und Patienten mit leichten Befunden relativ stereotyp nur Kompressionsstrümpfen erhielten, verfügen wir heute über ein sehr grosses Sortiment an Möglichkeiten: In der Diagnostik stehen flächendeckend hochauflösende Ultraschallgeräte zur Verfügung, die die Diagnose einer beginnenden Venenschwäche bereits Jahrzehnte vor dem Auftreten von Symptomen ermöglichen. Die Diagnostik vermag heute wiederherstellbare Klappenfunktionen zu erkennen, und behandlungsbedürftige insuffiziente Venensegmente können von lediglich sekundär überlasteten und somit nicht therapiepflichtigen Abschnitten unterschieden werden. Die Anwendung dieses Wissens ist jedoch selbst unter Experten spärlich und die Frage, ab welchem Befund Eingriffe indiziert sind, bedarf dringender Diskussion.

Zur eigentlichen Behandlung sind zu den chirurgischen Möglichkeiten seit der Jahrtausendwende endovenöse Okklusionstechniken hinzugekommen, bei denen mittels Laserenergie, Radiofrequenz, Wasserdampf oder chemischer Verödungsmittel ein Venenverschluss kranker Segmente herbeigeführt wird. Bei genauem Hinsehen gibt es aber allein beim Laser mindestens 5 grundlegende Varianten mit unterschiedlichen Indikationen, und noch vielfältiger sind die chemischen Verödungstechniken, die immer häufiger in Schaumtechnik ausgeführt werden. Die Krönung ist die "one-step"-Prozedur , die in Kombination von Stammvenen- und Perforans/Seitenasttechniken in einer Sitzung zum dauerhaften Erfolg führen sollen. Dies gelingt detailreicher als es der Chirurgie je möglich war, weil auch kleinere Refluxquellen mit eingeschlossen werden können. Neu in Erprobung ist die Möglichkeit, erkrankte Venen endovenös zu verkleben - hier hat sich die Hoffnung auf eine symptomfreie Heilungsphase noch nicht erfüllt. Noch neuer und noch nicht bewertbar ist die Option, völlig venenerhaltend und ohne Operation eine echte Klappenrestitution durch Hyaluronsäurekapselung (Valvuloplastie) herbeizuführen.

Welche Patienten sollen nun heute der Chirurgie zugeführt werden, und welche den endovenösen Techniken? Neben den versicherungsrechtlichen Argumenten steht die fachliche Entscheidung: Die Chirurgie der venösen Insuffizienz ist überwiegend einfach, sie ist in allen westlichen Ländern gut kultiviert und wird von vielen Ärzten beherrscht. Die endovenösen Methoden hingegen sind, wenn ihr Potential an Zuverlässigkeit und Sicherheit ausgeschöpft werden soll, relativ komplex, zumal alle Eingriffe unter Ultraschallsicht durchzuführen sind. Dies wird selten wirklich beherrscht, so dass meist nur "einfache" Fälle für die neuen Methoden ausgewählt werden, obwohl gerade diese auch risikoarm chirurgisch zu versorgen sind und eher die Problemfälle wegen der Risikoreduktion für endovenöse Verfahren auszuwählen wären. Leider lässt sich von grosser chirurgischer Expertise nicht auf ein entsprechendes Können mit endovenösen Methoden schliessen. Nach einer Umfrage beherrschen nicht einmal 20% der gefässchirurgischen Chefärzte den notwendigen interventionellen Ultraschall. Die Erfolge der chirurgischen und endovenösen Methoden, sofern von geübter Hand ausgeführt, ist kurz- und langfristig (dokumentiert über 12 Jahre) etwa gleich, die Risiken sind für die endovenösen Verfahren wesentlich geringer zumal diese grundsätzlich niemals eine Narkose erfordern und keine Aktivitätseinbussen verursachen. Auch Patienten mit Begleiterkrankungen wie Hauterkrankungen, Diabetes mellitus, Adipositas, Nervenleiden, Immunschwäche, orthopädischen Krankheitsbildern sind dankbare Empfänger der modernen nichtoperativen Verfahren.

Der häufigste Anlass zu Eingriffen ist die Stammveneninsuffizienz der V. saphena magna und parva. Aus fachlicher Sicht ist hier jede Größe (auch über 30 mm) und jede Ausprägung, also einschliesslich phlebitischer Areale mit Thromben, venöser Aneurysmen, Elongationen und beliebig vieler Perforans- und Seitenastdefekte endovenös bestens zu versorgen - allerdings nur in spezialisierten Zentren mit Vorhaltung der diversen Tools. Bei Mangel an entsprechender Expertise ist die Chirurgie erste Wahl. Ein wesentlicher Qualitätsunterschied der modernen Methoden ist bereits in der Eingriffsplanung erkennbar. Hier wird oft anlog zur Stripping-OP lediglich die Stammvene mit einer Kathetertechnik versorgt, es verbleiben dabei mangels diagnostischer Differenzierung insuffiziente Crossenäste, Crossenstümpfe, Perforans- und Seitenastdefekte und somit unnötige Rezidivpotentiale. Äussere Befunde werden häufig kostenträchtigen ambulanten Zweiteingriffen unterzogen. Ein optimales Vorgehen erfasst hingegen alle relevanten Befunde einschliesslich kleiner Details und versorgt diese in Kombinationstechniken in einer einzigen Sitzung.

Eine Gleichwertigkeit der Methoden besteht für grosse und sehr grosse äussere Varizen, die entweder chirurgisch (Phlebektomie) oder interventionell (Schaumverödung mit mittleren Viskositäten) versorgt werden können. Bei anderen Astinsuffizienzen gilt: Je tiefer sie unter dem Hautniveau liegen, desto eher sind interventionelle Techniken zu wählen, da diese ohne Gewebetraumatisierung zum Ziel führen. Das Gleiche gilt für Sonderfälle wie Varikozelen oder abdominelle Varizen. Rezidive nach früheren chirurgischen Venenoperationen sollten grundsätzlich nicht mehr chirurgisch angegangen werden, denn die Re-Operation ist stets noch schwieriger und komplikationsträchtiger als der Ersteingriff. Ferner ist es niemals möglich, die oft wirren und vielverwurzelten Rezidivvarizen intraoperativ vollständig zu identifizieren und ohne Kollateralschäden zu entfernen. Die beste Option ist zweifelsfrei die Schaumverödung über selektive Mikrokatheter unter sonographischer und/oder fluoroskopischer Sicht, nicht zu verwechseln mit der deutlich unzuverlässigeren "einfachen" Schaumverödung.

Isolierte Perforansdefekte sind bevorzugt für die sogenannte selektive Schaumverödung indiziert, mit der seltenen Ausnahme sehr kurzer (< 20 mm) oder sehr großer (> 15 mm) Defekte in Verbindung zu erhaltungsfähigen Leit- und Stammvenen, die derzeit besser mittels Ligatur zu versorgen sind. Bei allen Versorgungsarten ist für den Erfolg und den Komfort des Patienten auch die Art der begleitenden Kompressionsbehandlung wichtig. Da interventionelle Verfahren im Gegensatz zur Chirurgie nicht mit einem relevanten Blutungsrisiko einhergehen und aufgrund ausbleibender Gewebetraumatisierung auch kein erhöhtes Thromboserisiko gegeben ist, hat die Kompression hier eine gänzlich andere Bedeutung: Sie muss vorwiegend der Unterstützung der Rückbildung stillgelegter Varizen dienen, damit diese rasch unfühlbar und unsichtbar werden, und dient darüber hinaus lediglich der Prophylaxe. Es besteht somit eine Tendenz zur Kompressionsklasse 1 anstatt 2, was die Compliance erheblich verbessert. Auch bei der Vorsorge haben sich neue Möglichkeiten eröffnet, denn die Ultraschalltechnik und assoziierte Funktionsuntersuchungen erlauben es, individuell bestimmte Muskelgruppen zu identifizieren, die durch Training die Venenfunktion verbessern helfen können. Es versteht sich von selbst, dass jeder Venenpatient eine persönliche Aktivitätsanalyse und Beratungen zur Verbesserung seiner venenspezifischen Bewegungsgewohnheiten erhalten sollte.

Zu diskutieren ist die Sinnhaftigkeit eines jährlicher Venenchecks, der zunächst einmal Mehrkosten verursacht, andererseits aber eine qualitative Beurteilung und ein Coaching der durchgeführten Vorsorgemassnahmen erlaubt. Ferner könnten eventuelle kleine medizinisch relevante Re- oder Neubefunde mit wenigen Franken Aufwand sofort effektiv behandelt werden, womit ein optimaler Venenstatus gesichert wäre. Studien hierzu stehen aus, es bleibt aber die Analogie z.B. zum überzeugenden Erfolg der Prophylaxe und Jahresinspektion in der Zahnmedizin.

Wenn Sie Kollegin oder Kollege sind und konkrete Fragen haben bezüglich "moderner Methoden" - zum Lernen, für Problemlösungen oder in Notfällen - dann werde ich Ihnen stets gern und sofort behilflich sein. Sie kontaktieren mich persönlich unter 0041 79 938 95 71 (Dr. Ragg).

Meine aktuellen wissenschaftlichen Arbeitsthemen finden Sie unter www.venartis.org.